藥房托管面臨轉折

       2006年作為醫改新動向的“醫院和藥房分開”、“藥房托管”等嘗試或許將得不到國家衛生管理部門的首肯，雖然相關部門尚未發文，但在上周召開的2007年全國衛生工作會議上，衛生部部長高強的講話似乎表明了態度——高強說：“在實行醫藥分開這個問題上，我們不主張機構分開，不主張管理分開。醫和藥之間的這種天然的聯系是分不開的。但是主張經濟上的分開。要通過其他渠道增加、完善對醫院的補償，解決好藥品的收入(與)醫院的經濟關系問題。”

      而解決經濟關系問題的辦法并非醫院和藥房分開，高強表示醫院和藥房分家的模式不利于醫院對藥品質量的監管和群眾用藥安全。醫藥分開的實質是用政府財政支出補貼醫院經費，并實行藥品收支兩條線管理。衛生部將通過建立規范的公立醫院管理制度和國家基本藥物制度來實現醫藥分開。政府應加強對藥品生產、采購、配送、使用等環節的監管。

      高強講話透露出來的消息是：衛生管理部門選擇的道路將是“收支兩條線”而非“醫院、藥房分開”。那么，這樣的選擇會否對各地的醫藥分開嘗試產生影響?

      各地藥房托管仍如火如荼

      自2002年開始，各地已經陸續出現把醫院藥房和醫院分開的嘗試，國家也設立了幾個城市作為試點，但這些城市都屬于中小型城市，嘗試也并不算成功。但到了2006年，國內藥房托管風起云涌，南京、武漢、重慶等地均有不同程度的嘗試，國內的其他省份也在躍躍欲試，并且探索出幾種不同的模式來。

      在藥房托管上，南京市的嘗試走在人前，已經形成了星火燎原之勢——2006年底，南京市衛生局透露，截至2006年12月底，全市156家二級及以下醫療機構，已有147家實行了“藥房托管”，其余9家藥房委托管理現正處于“進行時”。至此，南京市市委書記于2006年3月在人大會議上要求的年底實現二級以下醫院的醫藥分家改造，已經基本完成。在短短的不到一年時間內，將100多家醫院實現醫藥分家，效率不能說不高。而在今年，據悉該項措施還將會在南京的三級醫院進行試點。據了解，目前托管大部分醫院藥房的是南京當地最大的醫藥商業公司南京醫藥，其他的則是當地的一些醫藥公司。托管之后，醫藥公司被要求交納30%～40%的管理費給醫院。

      而武漢的醫院藥房托管則相對分散，平均一家醫藥公司托管的醫院藥房不會超過十家，有些醫藥公司只管理一家分離出來的醫院藥房。而且他們的模式也不一樣，有的托管藥房嘗試“零利潤”運作，有的則在社區醫院新開辦的時候就進入醫院，實現“無縫對接”。

      南京、武漢兩地的藥房托管，雖然在細節操作上有所不同，但有一個共同的特點是政府意愿明確，鼓勵當地商業公司大膽參與招標。南京市政府推行的著眼點在于遏制醫藥商業賄賂在醫院的泛濫，因此推行醫藥分離政策的決策人在于市政府以及紀檢部門，衛生管理部門做的只是具體工作。因此，盡管衛生部高強部長稱“醫院藥房從醫院剝離不是方向”，但是在湖北已托管了一家醫院藥房的容先生告訴記者：“目前并沒有感覺到阻力，2007年還計劃爭取再托管2家醫院。”他認為，目前大部分的一、二級醫院經營狀況并不好，如果能夠通過引進外來的合作者，能改善這些醫院的狀況，并且減輕醫院的人力資源費用，不少地方還是愿意選擇這一條道路的。“目前大部分推行藥房分離的是中小醫院，這些醫院的經費來自區級政府，因此改革的決定權在于這一級政府，如果政府的意愿足夠堅定，醫藥分家仍然有可能在各地繼續推行下去。”另外，他認為，已從醫院剝離出來的藥房，跟商業公司都簽訂了一定年限的合作協議，因此這一部分的合作目前不會改變。

      出現新問題引起反思

      2006年12月，湖北省武漢市勞動保障、衛生、財政、監察四部門兵分五路，暗訪該市醫療保險定點醫療機構，發現了一些社區醫療中心的騙保行為，其中居然有5家剛剛完成醫院藥房托管的社區中心。據醫保中心透露，一些社區衛生服務中心為了騙取醫保基金，患者只是在其附屬的藥店購藥也要填寫就診單，憑單向醫保中心報銷。為此，武漢市醫保中心已經暫停這5家存在問題的社區衛生服務中心的醫保結算資格，責令其整改。這件事情暴露出一個新的難題——托管出去的醫院藥房能否有動力實現降低藥價的承諾，會否仍然出現醫藥合謀的情況。而在相關部門監管不嚴的情況下，這樣的事情或許不僅僅會發生在武漢一個城市。

      而南京媒體對南京的幾家藥房托管進行暗訪時也發現，同一個病人，同是治療支氣管炎，居然醫院開出的處方最高藥價達300元，而最低的才30元，差別竟然高達10倍。“藥房托管之后，從醫院流出來的處方越來越少了，因為醫院醫生開的是商品名，都是醫院獨有的，在我們藥店沒有賣。”南京玄武區的一位藥店經營者告訴記者。在目前這種情況下，原來想通過處方自由流通來實現降低藥價的目的非但沒能達到，托管之后的醫院藥房靠著壟斷地位占據了更大的市場份額，對于老百姓看病貴的難題到底解決了多少，還是一個疑問。

      而醫藥商業公司也是一腔苦水，盡管目前托管了相當比例的南京二級以下醫院藥房，但南京醫藥的董秘在接受記者采訪時透露，目前他們推行的藥房托管仍未能盈利。業內認為原因在于醫院收取的“管理費”過高，“收40%的管理費，還要求藥品降價，商業公司即便是節省了營銷費用，利潤空間也有限。”湖北一家商業公司的負責人告訴記者。

      而更深層次的原因在于，目前藥房托管推行阻力不大，很大原因在于該改革處于醫院的終端環節，所觸及的利益群體不大，醫院經營受到的影響也不大。而從目前衛生部公布的工作重點來看，未來新醫改的著眼點在于大流通環節的“大改”，從制訂基本用藥目錄開始，政府招標組織國家基本藥物的生產、采購和配送，并逐步規范同種藥品的名稱和價格，并且通過收支兩條線來防止醫院的“大處方”行為，這一思路更顯得高屋建瓴。

      但國家政策是否應該一刀切，目前即便是主張政府主導醫改的專家也有意見分歧。如北大經濟研究中心的李玲教授就認為，全國醫改應該允許多種模式的嘗試，這或許是藥房托管繼續存在的理由。